HL7 CDA® (Clinical Document Architecture) es uno de los estándares de interoperabilidad en el ámbito de la sanidad definidos por la organización HL7 Internacional. La primera versión (CDA R1) se lanzó en el año 2000 como respuesta a la necesidad de homogeneizar la arquitectura de documentos clínicos. En 2005 se lanzó la segunda versión (HL7 CDA R2) con importantes mejoras y que fue adoptada como estándar ISO/HL7 27932:2009.
Esta versión HL7 CDA R2 deriva del estandar HL7 v3, al estar basada en el modelo de referncia RIM y en su metodología de trabajo. Es por esto que también es conocida como HL7 Version 3 Clinical Document Architecture (CDA®).
En resumen, CDA define la estructura de documentos clínicos, como informes de alta, radiológicos o patológicos. Estos documentos pueden incluir texto, imágenes y otros tipos de datos multimedia, por tanto pueden tener bastante complejidad.
Características de HL7 CDA
Se trata de un estándar de marcado de arquitectura de documento, cuyo objetivo es facilitar la interoperabilidad de la documentación clínica.
Lo que se buscaba en esta especificación, además de favorecer el intercambio de documentos clínicos, fue mejorar legibilidad humana al formato de transferencia, por lo que se eligió el macado XML.
También aprovecha los estándares de codificación existentes para la codificación de los contenidos del documento. Entre los estándares de codificación utilizados, están SNOMED CT (Systematized Nomenclature of Medicine — Clinical Terms) y LOINC (Logical Observation Identifiers Names and Codes) o ICD-10 (International Classification of Diseases).
CDA utiliza una estructura de diseño común con las siguientes seis características necesarias en un documento clínico, según lo establecido por HL7:
- Persistencia: Permanecer inalterado y en uso durante un largo periodo de tiempo y de forma independiente a cambios externos.
- Custodia: Un documento clínico debe ser mantenido por una organización confiable, como un Hospital.
- Capacidad de autenticación: Capacidad de certificación legal de que la información clínica es veraz y auténtica.
- Contexto: El documento debe definir un contexto predeterminado para el registro y participantes, como la identidad del paciente, quién creó el documento, acto clínico, etc.
- Completitud: El documento en sí es una unidad de información, de manera que el documento completo, y no solo partes de él, se puede autenticar.
- Legibilidad humana: Aunque está diseñado para ser procesado por sistemas automáticos, el documento debe ser legible por una persona en un navegador.
Respecto a los medios de transmisión del documento, CDA no especifica un método concreto, por lo que se da flexibilidad. Es posible transmitir los documentos CDA a través de DICOM, MIME, FTP, o HTTP. Incluso, y es bastante frecuente, es posible enviar documentos CDA en mensajes HL7 v2 y HL7 v3.
Estructura del documento HL7 CDA
HL7 CDA estandariza la estructura y la semántica del documento, pero no trata el contenido de los documentos.
El documento CDA se compone de dos partes principales:
CDA Header
Contiene la metainformación del documento, como los datos de los participantes (paciente y médicos), sistema que ha creado el documento, información de seguimiento y auditoría, etc.
CDA Body
Contiene la información que constituye el contenido del documento, y debe contener una parte legible por un ser humano.
Esta información puede estar estructurada de distintas formas, atendiendo a su nivel de estructura. El estándar HL7 CDA clasifica los documentos en tres niveles, según el grado de estructuración y semántica.
En el Nivel 1 tenemos un documento compatible solamente a nivel de cabecera. Un documento con contenido no estructurado, en cualquier formato propio. Por ejemplo, un documento PDF embebido.
El Nivel 2 entrarían documentos parcialmente estructurados. Con cabecera estructurada y contenido estructurado en secciones. Estas secciones pueden contener un título legible y un texto libre sin estructurar, pero la semántica debe estar codificada en un estándar, como LOINC, SNOMED o CIE.
En el Nivel 3 de estructura, el contenido está completamente estructurado y codificado. La cabecera del documento estará estructurada, al igual que las secciones, conforme a las estructuras HL7 RIM. Aunque puede haber texto narrativo para garantizar la legibilidad, las entradas deben estar codificadas.
El único nivel que garantiza una interoperabilidad semántica completa será el Nivel 3.
Beneficios
Entre los múltiples beneficios que aporta utilizar este estándar para el intercambio de documentación clínica, los dos principales son:
- Mejora de la interoperabilidad de documentos clínicos entre las partes involucradas en el cuidado de un paciente.
- Reutilización de datos clínicos para informes de salud pública, auditoría de calidad, mejora de la seguridad del paciente y análisis de datos de ensayos clínicos.
